Antragsformular für die Abklärung der Sozialversicherungspflicht in Polen nach dem endgültigen Verlassen der Schweiz

Von der antragstellenden Person auszufüllen

Ausreisedatum aus der Schweiz*

. .

(Grenzgänger*innen: Ende der Arbeitstätigkeit in der Schweiz)

Nachname*

Nachname

Weitere Nachnamen

Vorname*

Vorname

Weitere Vornamen

Geburtsdatum*

. .

Nationalität

Personalausweis-Nr.

AHV-Nr.

Personenkennzahl (PESEL)*

Adresse in Polen*

Letzte Adresse in der Schweiz

Telefonnummer

oder E-Mail
(für allfällige Rückfragen)

Vorsorgeeinrichtung / Freizügigkeitsstiftung in der Schweiz
(Name und Adresse)*

Vertragsnummer

Letzter Arbeitgeber in der Schweiz (Name und Ort)

Die antragstellende Person bestätigt die Richtigkeit der oben stehenden Angaben.

Ort*

Datum*

Kontakt