Formulaire de demande afin de déterminer l’assujettissement aux assurances sociales dans un pays de l’UE ou de l’AELE après avoir quitté définitivement la Suisse

A compléter par le demandeur

Date du départ de la Suisse*

. .

(frontaliers*ères: date de la fin des rapports de travail en Suisse)

Nom*

Nom

Autre(s) nom(s)

Prénom*

Prénom

Autre(s) prénom(s)

Date de naissance*

. .

Nationalité

No de la carte d’identité

N° AVS

Adresse dans le pays de l’UE / AELE*

Pays

Dernière adresse en Suisse

Numéro de téléphone

ou e-mail
(en cas de questions)

Institution de prévoyance / fondation de libre passage en Suisse
(nom et adresse)*

Numéro de contrat

Dernier employeur en Suisse (nom et lieu)

La personne qui fait la demande confirme que les renseignements fournis ci-dessus sont exacts.

Lieu*

Date*

Contact