Certificado sobre la sujeción a un Seguro obligatorio en España al abandonar definitivamente Suiza

A ser completado por el solicitante

Fecha de salida de Suiza*

. .

(Trabajadores fronterizos: Fin de obra en Suiza)

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Apellido

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Nombre

Otros nombres

Nombre del padre*

Nombre de la madre*

Fecha de nacimiento*

. .

Lugar de nacimiento

Nacionalidad

Nº de Documento Nacional de Identidad (DNI)

Número AVS

N° de identificación fiscal (NIF)*

N° de Identidad de Extranjero (NIE)*

Nº de afiliación a la Seguridad Social Española (NSS)*

Dirección en España*

Ultima dirección en Suiza

Número de teléfono

o e-mail
(para posibles consultas)

Caja de Previsión / Fundación de beneficios adquiridos en Suiza*

Nº de asegurado / Nº de póliza

Último Empresario en Suiza

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